關于印發(fā)安徽省病歷質量評定標準（試行）的通知
各市及省直管縣衛(wèi)生計生委，省屬醫(yī)院監(jiān)管中心，省屬各醫(yī)療機構：
為進一步加強病歷質量管理，提高病歷書寫水平，根據原衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》，依據國家衛(wèi)健委《關于印發(fā)醫(yī)療質量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號），在2015年安徽省《病歷書寫規(guī)范》基礎上，我委委托省病案質控中心制定了《安徽省病歷質量評定標準（試行）》。現印發(fā)給你們，并在省衛(wèi)生計生委網站同步發(fā)布，請各地衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構遵照執(zhí)行。
安徽省衛(wèi)生計生委
2018年10月19日
（信息公開形式：主動公開）
安徽省病歷質量評定標準(試行)
《安徽省病歷質量評定標準》包括：門（急）診病歷質量評定標準、住院病歷質量評定標準。
一、病歷質量評級及評分規(guī)則
（一）門（急）診病歷質量評定標準
總分10分，質控結果≥8分為合格病歷。
（二）住院病歷質量評定標準及細則
1.本標準適用于醫(yī)療機構內部運行病歷和歸檔病歷進行質量評價。
2.歸檔病歷質量評分總分100分， 質量檢查結果≥ 90分為甲級病歷；大于75分且小于90分為乙級病歷；≤75分為丙級病歷。一份病歷中存在一項乙級病歷條款者，則判定為乙級病歷。一份病歷中存在三項及以上乙級病歷條款者，或者存在一項丙級條款者，則評定為丙級病歷。
甲、乙級病歷為合格病歷，丙級病歷為不合格病歷。病案質量綜合評定甲級率≥90%。
3.病歷質量檢查時，發(fā)現丙級病歷和乙級病歷必須將問題單列，同時以1份丙級病歷扣25分、1份乙級病歷扣10分的計分方式進行整體病歷質量評價。
4.運行病歷滿分90分（減除首頁及基本要求各5分），評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同歸檔病案。
5.住院護理文書質量評分：總分100分，折算10分，納入整體住院病歷質量評定 。
（三）病歷質量評級條款:丙級病歷條款18項,乙級病歷條款16項。
二、病歷質量評定標準及細則
（一）門（急）診病歷質量評定標準 項目標準分缺欠內容及減分標準減分減分理由得分一般要求1門（急）診病歷首頁9項（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史）或門診手冊封面5項（姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史）內容缺一項減0.1分；未標日期減0.3分；急診未標明時分減0.2分；未注明科別減0.2分；字跡潦草、錯別字、涂改、跨行每處減0.1分。 主訴1缺主訴減1分；主訴不完整減0.5分；復診取藥缺反映病史的描述減0.5分。 病史2不能與主訴結合減1分；不能反映病情起始、演變減1分。復診病歷未描述經過、治療后的結果及病情變化減0.5分；初診缺必要鑒別資料或復診時未予補充各減0.5分；缺與本次診斷相關既往史減0.5分，或既往史記錄不全減0.3分。 體檢2遺漏一般陽性體征減0.5分；遺漏重要陽性體征或有鑒別診斷的陰性體征減1分；遺漏與本次就診疾病相關主要系統(tǒng)臟器的檢查，每項減0.2分。 輔助檢查0.5缺與診斷或鑒別診斷有關的輔助檢查減0.5分，檢查結果無記錄減0.3～0.5分。 診斷1缺診斷意見減1分；診斷不規(guī)范減0.5分。 處理 2診療方案不正確、不及時、不合理，每項減0.5分；缺危重患者門（急）診搶救記錄減2分；缺留觀記錄減1分（急診患者因病情需要留院觀察，應有留觀記錄，重點記錄觀察期間的病情變化和診療措施，并注明患者去向）；不能及時診斷未按規(guī)定要求會診減1分。 簽名0.5缺醫(yī)師簽名減0.5分；醫(yī)師簽名無法辨認減0.3分；實習、進修醫(yī)師書寫門（急）診病歷無上級醫(yī)師簽名減0.5分。 總分10備注： 1.本評分標準根據2010版原衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》中的門診病歷書寫要求及內容制定。 2.本評分標準總分10分，對每一項目減分采取累加的計分方法，最高不超過本項目的標準分值。 3.根據門（急）診病歷評分結果，≥8分為合格病歷。
（二）住院病歷質量評定標準 | |||||||||
1.住院病歷質量評分表 | |||||||||
患者姓名 科別 病區(qū) 床號 住院號 . | |||||||||
病案內容 | 分值 | 科室 評分 | 醫(yī)院 評分 | ||||||
一、病歷首頁及楣欄 | 5 | ||||||||
二、入院記錄 | 15 | ||||||||
三、 病程 記錄 35分
| 1.首次病程記錄 | 5 | |||||||
2.一般病程記錄（包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、輸血記錄、轉科記錄、階段小結等） | 10 | ||||||||
3.上級醫(yī)師查房記錄（包括上級醫(yī)師首次查房記錄、上級醫(yī)師日常查房記錄、會診記錄、疑難危重病例討論記錄、搶救記錄等） | 10 | ||||||||
4.圍手術期記錄（包括術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術風險評估記錄、手術安全核查記錄、手術記錄、手術清點記錄、術后病程記錄等） | 10 | ||||||||
四、醫(yī)療知情同意書和授權委托書 | 10 | ||||||||
五、醫(yī)囑單及輔助檢查等 | 12 | ||||||||
六、出院記錄或死亡記錄（包括死亡病例討論記錄） | 8 | ||||||||
七、護理文書（參照住院護理文書質量評分細則） | 10 | ||||||||
八、其他書寫基本要求 | 5 | ||||||||
合計得分 | 100 | ||||||||
科室評定等級 | 評定人簽名 | ||||||||
醫(yī)院評定等級 | 評定人簽名 | ||||||||
備注：
①此表附在住院病歷最后一頁，作為醫(yī)療機構內部住院病歷質量評定之用。
②患者出院后，病歷歸檔前由所在科室根據《住院病歷質量評分標準》對病歷進行質量自評，病歷歸檔后醫(yī)院組織專家進行復評（包括評級和評分）。
③手術病歷按上述評分表進行評分，非手術病歷評分可將“圍手術期記錄10分”納入“一般病程記錄”中。
2.住院病歷質量評分細則（總分100分） | |||||||||||||||||||
項目 | 檢查要求 | 缺陷內容及減分標準 | 評級 | 減分 | 減分理由 | 得分 | |||||||||||||
一、病案首頁（5分） | |||||||||||||||||||
病案首頁（5分） | 正確填寫首頁中姓名、性別、身份證號碼、聯系人及聯系方式、住址、藥物過敏、血型、傳染病漏報等重要信息。 | 發(fā)現一處未填寫- 0.5分 | |||||||||||||||||
主要診斷、主要手術及操作名稱填寫或選擇正確。 | 主要診斷漏填或選擇錯誤-4分;主要手術及操作漏填或選擇錯誤-4分 | ||||||||||||||||||
其他診斷、其他手術及操作名稱正確填寫。 | 漏填或填寫錯誤每項-2分，填寫不規(guī)范，每項-1分 | ||||||||||||||||||
首頁和病歷中診斷、手術及操作名稱的部位準確無誤。 | 診斷或手術及操作名稱部位錯誤 | 丙級 | |||||||||||||||||
其他項目未填寫、填寫錯誤或不規(guī)范。 | 首頁其他項目錯填或漏填每項-0.5分 | ||||||||||||||||||
首頁醫(yī)生簽名 | 科主任未簽名-2分，其他醫(yī)師未簽名每處-0.5分。 | ||||||||||||||||||
二、入院記錄（15分） | |||||||||||||||||||
1.時限 | 入院記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內完成。書寫式符合要求。 | 缺入院記錄或未在患者入院后24小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 | 丙級 | ||||||||||||||||
2.一般項目 | 填寫齊全、準確。 | 缺項或填寫錯誤或不規(guī)范，每處-0.5分。 | |||||||||||||||||
3.主訴 | （1）主訴不超過20個字，能導出第一診斷； （2）癥狀及持續(xù)持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替，主訴與現病史不相關、不相符。 | （1）主訴超過20個字-1分，不能導出第一診斷-1分； （2）主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現病史中發(fā)現有癥狀-0.5分，主訴與現病史不相關、不相符-0.5分； | |||||||||||||||||
4.現病史 | （1）發(fā)病情況應記錄發(fā)病的時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因； （2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況等； （3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系； （4）發(fā)病以來診療經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接診檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加以引號加以（“”）以示區(qū)別； （5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況； （6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，在現病史后另起一段予以記錄。 | （1）發(fā)病情況：缺一項-0.5分； （2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化缺一項-0.5分； （3）伴隨癥狀：缺一項-0.5分； （4）發(fā)病以來診療經過及結果：缺一項-0.5分； （5）發(fā)病以來一般情況：缺項或不規(guī)范-0.5分； （6）其他疾病情況：缺項或不規(guī)范-0.5分。 | |||||||||||||||||
5.既往史 | 記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 | 缺內容-1分，記錄有缺陷-0.5分 | |||||||||||||||||
6.個人史、婚育史、月經史、家族史 | （1）個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史； （2）婚育史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況，有無子女等； （3）月經史：女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、末次月經（或閉經年齡）、月經量、痛經及生育等情況； （4）家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 | 缺一項-1分，記錄有缺陷-0.5分，扣完為止。 | |||||||||||||||||
7.體格 檢查 |
(2)與主訴現病史相關的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分； (3)?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關的體征記錄詳細。 | （1）頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄-2分 （2）與本次住院相關查體項目不充分-2分； （3）漏寫重要的陽性體征、漏寫有鑒別診斷意義的陰性體征-2分； 直至扣完為止。 | |||||||||||||||||
8.輔助檢查 | 記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。寫明檢查日期，外院檢查須注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號。 | 有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷-1分。 | |||||||||||||||||
9.診斷
| （1）診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷； （2）患者入院后48小時內有主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師的入院診斷。 | （1）缺初步診斷-2分； （2）診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷-1分； （3）缺入院診斷（或未在患者入院后48小時內完成）-4分 | |||||||||||||||||
10.簽名 | 醫(yī)師簽名。 | 缺簽名或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名-2分 | |||||||||||||||||
三、病程記錄（35分） | |||||||||||||||||||
1.首次病程記錄 (5分) | 由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成。 | （1）缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫首次病程記錄。 | 丙級 | ||||||||||||||||
（1）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點突出，邏輯性強； (2)診斷依據及鑒別診斷（擬診分析）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對下一步診治措施進行分析； (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 | （1）缺一項或拷貝入院記錄內容未歸納提練 -2分； (2)~（3）分析討論、鑒別診斷不夠，診療計劃無具體內容，無針對性、無評估內容等 ，一項書寫有缺陷-1分。 | ||||||||||||||||||
2.一般病程記錄（10分） | (1) 新病人入院后連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程記錄，共3天）； （2）病?；颊吒鶕∏樽兓S時書寫，每天至少1次，時間記錄到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次； （3）記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因； (4)記錄重要的輔助檢查結果及臨床意義； (5)記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內容及理由； (6)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名； (7)實習醫(yī)生書寫的一般病程記錄必須由有上級醫(yī)師按規(guī)定時限簽改。簽改時間原則上不超過72小時； (8)輸血當天病程中記錄輸血適應征、輸血種類及輸血量，有無輸血反應病程記錄； （9）危急值處理情況應及時記錄； | （1）新病人入院后未連續(xù)書寫3天病程記錄，少一次 -2分； （2）未按規(guī)定時限書寫病程記錄：病重、病?；颊卟〕?少記錄一次-2分； 病情穩(wěn)定的患者，少記錄一次 -1分； （3）病情變化時無分析、判斷、處理及結果的記錄，-1分/次； (4）缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄，-1分/次； （5）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄 -1分/次； （6）需要與患者及其近親屬告知重要事項沒有告知且沒有醫(yī)患溝通記錄，無簽名 -2分/次； （7）實習醫(yī)師書寫的一般病程記錄無簽改或超過規(guī)定的時限，每次 -0.5分/次； （8）缺輸血記錄，-2分/次；輸血記錄不完整、不規(guī)范，每次扣0.5~1分/次； （9）缺危急值處理情況的病程記錄，-2分/次；記錄不完整不規(guī)范 -0.5~1分/次。 | |||||||||||||||||
（10）有創(chuàng)診療操作記錄書寫在操作完成后即刻書寫，內容包括：操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況、記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名； | 缺有創(chuàng)診療操作記錄 | 乙級 | |||||||||||||||||
記錄不完整、不規(guī)范 -0.5分/次 | |||||||||||||||||||
（11）轉科記錄：轉出記錄在轉科前完成，入科記錄在患者入科24小時內完成，內容符合要求；轉科記錄可以代替階段小結； | 缺轉科記錄 （包括轉出記錄和入科記錄） | 乙級 | |||||||||||||||||
記錄不規(guī)范-1分 | |||||||||||||||||||
（12）階段小結：患者住院時間較長，經治醫(yī)師每月必須對患者的病情進行總結，內容包括：入院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 | 缺階段小結 | 乙級 | |||||||||||||||||
缺病情評估內容或書寫有缺陷 -1~2分/次 | |||||||||||||||||||
3.上級醫(yī)師查房（10分） | (1)患者入院48小時內完成上級醫(yī)師查房記錄； | 缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成 | 乙級 | ||||||||||||||||
(2)記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、分析其原因； | 未記錄上級醫(yī)師查房，或記錄中對病史、體征無補充內容、缺病情評估內容 -2分/項 | ||||||||||||||||||
(3)患者入院后48小時內應有上級醫(yī)師（主治或主治以上）的對患者的病情評估記錄； | 缺病情評估記錄 - 2分 | ||||||||||||||||||
(4)記錄上級醫(yī)師對診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等； | 無必要的分析討論、無鑒別診斷 -2分/項 | ||||||||||||||||||
分析討論不夠或拷貝首次病程記錄內容-1~2分/項 | |||||||||||||||||||
(5)患者入院72小時內應有科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄； | 缺或未在規(guī)定時限內書寫科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄 | 乙級 | |||||||||||||||||
(6)科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄應對危重、疑難病歷進行病史補充、查體新發(fā)現、病情分析、進一步診療意見及審簽； | 科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄缺對危重、疑難病歷進行病史補充、查體新發(fā)現、病情分析、進一步診療意見及審簽 -5分 | ||||||||||||||||||
(7) 病危（重）通知書是指因患者病情危重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書，內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交給患方保存，另一份歸病歷中保存。 | 缺病危（重）通知書 | 乙級 | |||||||||||||||||
(8)病危(重)通知書各項內容填寫； | 不完整，不準確 -1分 | ||||||||||||||||||
(9)有會診醫(yī)囑應有相對應的會診單； | 有會診醫(yī)囑缺會診單 | 乙級 | |||||||||||||||||
(10)有會診記錄應有醫(yī)囑，病程記錄中應有反映會診意見執(zhí)行情況； | 有會診記錄無會診醫(yī)囑，病程記錄中缺反映會診意見執(zhí)行情況 -2分/項 | ||||||||||||||||||
(11)沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥的患者應組織疑難病例討論記錄； | 缺疑難病例討論記錄 | 乙級 | |||||||||||||||||
(12)疑難病例討論應由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員參加，內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、討論總結性意見及主持人審簽、記錄者簽名等； | 疑難病例討論記錄不規(guī)范，-2分/次 | ||||||||||||||||||
(13)搶救記錄應在搶救結束后6小時內及時據實補記，并加以注明。內容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。搶救時間具體到分鐘（患者放棄搶救除外）； | 缺搶救記錄或未在搶救結束后6小時內據實補記的記錄 | 乙級 | |||||||||||||||||
搶救記錄書寫不規(guī)范 -2分/次 | |||||||||||||||||||
(14)患者出院前24小時內應有上級醫(yī)師（主治或主治以上醫(yī)師）對患者病情評估，并同意出院的病程記錄。 | 缺上級醫(yī)師對患者的病情評估記錄 -2分 | ||||||||||||||||||
4.圍手術期記錄10分 | （1）所有住院的手術在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等； | 缺術前小結 -5分 | |||||||||||||||||
記錄內容不完整、不規(guī)范-0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（2）術前討論記錄：除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者（主刀）必須參加。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、討論總結性意見及主持人審簽、討論日期、記錄者簽名等。 具體要求： ①1~3級手術、3級診療性操作在術前由治療組完成術前討論； ②4級手術及4級診療性操作必須由科主任（或副主任）主持的全科討論； ③ 非計劃再次手術、疑難復雜病例及其他特殊情況的手術在全科討論的基礎上進行全院討論； ④ 擇期手術在術前72小時內完成。 （請外院專家手術者，應將院外專家會診意見記錄在內） | 缺術前討論記錄 | 丙級 | |||||||||||||||||
術前討論記錄不規(guī)范 -0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（3）特殊、重大、新手術應由科室申請并報醫(yī)務處（科）審批； | 缺由科室申請并報醫(yī)務處（科）審批報告單 | 乙級 | |||||||||||||||||
（4）請院外專家會診或手術應由科室申請并報醫(yī)務處（科）審批； | 缺由科室申請并報醫(yī)務處（科）審批報告單 | 乙級 | |||||||||||||||||
（5）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，由手術者書寫，應當在術后24小時內完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名。 內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等； | 缺手術記錄或未在術后24小時內完成 | 丙級 | |||||||||||||||||
一助手書寫缺手術者簽字 -5分/次 | |||||||||||||||||||
書寫缺項或記錄不規(guī)范 -0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（6）植入性醫(yī)療器械應簽定知情同意書，并將條形碼粘貼在規(guī)定的表格中； | 缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書或缺植入性醫(yī)療器械條形碼 | 丙級 | |||||||||||||||||
（7）首次術后病程記錄，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等，應由參加手術的醫(yī)師在術后即時完成 ； | 缺首次術后病程記錄 | 乙級 | |||||||||||||||||
缺項或不規(guī)范 -0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（8）術后病程記錄應連續(xù)記錄3天； | 缺術后病程記錄 -2分/次 | ||||||||||||||||||
缺項或不規(guī)范-0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（9）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁。內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號（病案號）、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應征及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期（術者實施的局麻手術除外）； | 缺麻醉術前訪視記錄 | 丙級 | |||||||||||||||||
缺項或不規(guī)范 -0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（10）麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等（術者實施的局麻手術除外）。 | 缺麻醉記錄 | 丙級 | |||||||||||||||||
麻醉記錄不完整、不規(guī)范-0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（11）麻醉術后訪視記錄是麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁。內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號（病案號）、患者一般情況、麻醉恢復情況，清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期（術者實施的局麻手術除外）； | 缺麻醉術后訪視記錄 | 丙級 | |||||||||||||||||
缺項或不規(guī)范 -0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（12）手術風險評估記錄：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方在術前24小時內對患者進行手術風險評估，評估后在相應的欄目中簽名。 手術風險評估標準依據是根據手術切口清潔程度，麻醉分級，手術持續(xù)時間這三個變量進行計算其手術的風險分級； | 缺手術風險評估記錄 | 丙級 | |||||||||||||||||
記錄不完整、不規(guī)范 -0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（13）手術安全核查應重點核查患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對，以及手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術者實施的局麻手術，麻醉醫(yī)師欄由術者簽字）和巡回護士共同在患者麻醉實施前、手術開始前和離室前進行核對、確認并簽字； | 缺手術安全核查記錄 | 丙級 | |||||||||||||||||
手術安全核查記錄漏項或錯誤 -0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（14）體腔內手術物品器械清點記錄。由手術者、器械護士、巡回護士在手術結束前清點后即時完成。 | 缺體腔內手術物品器械清點記錄 | 丙級 | |||||||||||||||||
四、醫(yī)療知情同意書及授權委托書（10分） | |||||||||||||||||||
1.知情同意書 | （1）手術、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書；
| 缺醫(yī)療知情同意書或缺任何一方簽名 | 丙級 | ||||||||||||||||
僅有患方簽名無患方簽署意見 -5分 | |||||||||||||||||||
（2）醫(yī)療知情同意書內容(除雙方簽名之外內容)記錄完整規(guī)范。 | 不規(guī)范、不完整-1分/項 | ||||||||||||||||||
2.授權委托書 | 具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署的知情同意書，必須簽定授權委托書 | 缺委托書 | 丙級 | ||||||||||||||||
知情同意書非患者本人簽名，但與授權委托書被授權人簽名不一致 | 乙級 | ||||||||||||||||||
五、醫(yī)囑單及輔助檢查報告單（12分） | |||||||||||||||||||
醫(yī)囑單及輔助 檢查報告單 (12分)
| 每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間，有醫(yī)師、護士簽名。 | 缺長期或臨時醫(yī)囑單 | 丙級 | ||||||||||||||||
紙質手寫病歷，如數條醫(yī)囑時間節(jié)點相同、開具醫(yī)師相同，可以采取上下封口簽名及中間數條醫(yī)囑用“〃”標識； | 如缺上下封口簽名及中間數條醫(yī)囑簽名處缺“〃”標識 | 乙級 | |||||||||||||||||
使用電子簽名進行身份認證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑自動生成可靠的電子簽名，具有法律效力，無需手寫簽名。 因條件限制，尚未使用電子簽名進行身份認證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名?？刹扇∶宽撫t(yī)囑下方設治療組長、責任護士總審核手寫簽名。 相關輔助檢查醫(yī)囑，遵循“誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責”的原則。非護士執(zhí)行的醫(yī)囑，具體執(zhí)行人及執(zhí)行時間見相關報告單、病程記錄等； | 沒有通過身份認證電子病歷打印件缺治療組長和責任護士手寫總簽名。 相關輔助檢查醫(yī)囑，如在病歷中找不到相應的報告單和病程記錄，該處的醫(yī)囑未簽名視為缺簽名。 | 乙級 | |||||||||||||||||
醫(yī)囑內容應當準確、清楚、規(guī)范，每項醫(yī)囑應當包含一個內容，禁止有非醫(yī)囑內容。 紙質病歷中，如需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名及時間； | 一處不符合要求-0.5分/處 | ||||||||||||||||||
輔助檢查報告單與醫(yī)囑相符，報告單完整無遺漏； | 不相符或缺對診療有重要價值的報告單 | 乙級 | |||||||||||||||||
手術病歷在手術前完成常規(guī)輔助檢查項目，包括：血常規(guī)、尿糞常規(guī)（急診除外）、凝血功能檢查、生化檢查、病毒項目檢查、心電圖、胸片等； | 未完成相關檢查項目-0.5分/項 | ||||||||||||||||||
輸血（包括備血）病歷中應有輸血前檢查報告單（檢查項目應包括乙肝五項、丙肝、梅毒、HIV檢查項目）； | 缺輸血前常規(guī)檢查項目 | 丙級 | |||||||||||||||||
每張輔助檢查報告單項目齊全、內容規(guī)范、粘貼規(guī)范； | 輔助檢查報告單項目欠齊全、內容不規(guī)范、粘貼不規(guī)范-0.5/項 | ||||||||||||||||||
認可其他醫(yī)院的輔助檢查結果，病歷中應有報告單原件或復印件。 | 缺報告單原件或復印件-0.5分/張 | ||||||||||||||||||
六、出院記錄或死亡記錄（8分） | （5）每張輔助檢查報告單項目齊全，內容規(guī)范、粘貼規(guī)范 | 報告單不全或內容不規(guī)范 | 0.5/張 | ||||||||||||||||
1.出院記錄 | （1）出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內或患者離院前完成。內容包括:入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等； | 缺出院記錄或未在病人離院前完成 | 丙級 | ||||||||||||||||
出院記錄缺項或不規(guī)范-0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（2）出院醫(yī)囑應詳細具體，出院帶藥應注明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和注意事項、醫(yī)師簽名等； | 出院醫(yī)囑不具體（出院帶藥未寫明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和注意事項交待等） -2分 | ||||||||||||||||||
2.死亡記錄 | （1）死亡記錄是經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應在患者死亡后24小時內完成。內容包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等，記錄死亡時間應具體到分鐘； | 缺死亡記錄或未在患者死亡后24小時內完成 | 丙級 | ||||||||||||||||
死亡記錄不規(guī)范。-0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（2）死亡病例討論記錄由科主任（或科副主任）主持，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論總結性意見及主持人審簽、記錄者簽名等； | 缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內完成 | 丙級 | |||||||||||||||||
記錄內容不規(guī)范。-0.5分/項 | |||||||||||||||||||
（3）死亡病歷中應有的臨終心電圖，應注明姓名、性別、床號、住院號、死亡時間； | 缺臨終心電圖-2分 | ||||||||||||||||||
記錄不規(guī)范、不完整-0.5分/處 | |||||||||||||||||||
（4）死亡病歷中應有《居民死亡醫(yī)學證明書》 存根聯 或檔案管理部門能調取該死亡病人的《居民死亡醫(yī)學證明書》 存根聯； | 死亡病歷中缺《居民死亡醫(yī)學證明書》存根聯；或醫(yī)院檔案管理部門調取不到該死亡病人的《居民死亡醫(yī)學證明書》存根聯 | 乙級 | |||||||||||||||||
（5）死亡病歷中患者死亡時間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護理記錄單、居民死亡醫(yī)學證明書、死亡病例討論記錄等處死亡時間記錄不一致）。 | 有一處時間不一致 | 乙級 | |||||||||||||||||
七、護理文書（10分） | |||||||||||||||||||
護理文書 （10分） | 按照護理文書質量評分細則進行評定 | 折算得分 | |||||||||||||||||
病?；颊卟v中應有病危護理記錄單 | 缺病危護理記錄單 | 丙級 | |||||||||||||||||
八、其他書寫基本要求（5分） | |||||||||||||||||||
其他 書寫 基本 要求 （5分） | 嚴禁涂改、偽造病歷內容。計算機打印的病歷應符合病歷書寫要求。嚴禁拷貝錯誤。 | 涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤 | 丙級 | ||||||||||||||||
產科病歷必須有新生兒腳印和母親右手拇指印，性別標注準確。 | 產科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯誤 | 丙級 | |||||||||||||||||
病歷內容客觀，同份病歷前后不得自相矛盾。 | 同份病歷內容前后自相矛盾 -1分/處 | ||||||||||||||||||
規(guī)范使用醫(yī)學術語；字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規(guī)范。 標注頁碼，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號等基本信息。病歷排序正確，內容齊全，不缺頁、少頁。 | 病歷中必備的醫(yī)療文書整頁缺失 | 丙級 | |||||||||||||||||
書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、頁面不整潔等 -0.5分/處 | |||||||||||||||||||
紙質病歷應使用藍黑、碳素墨水書寫。紙質病歷取消醫(yī)囑、首頁中過敏藥物名稱、藥物皮試（+）及病程中上級醫(yī)師審閱修改內容用紅筆。每頁修改不超過3處。 電子病歷直接打印，保證字跡清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 | 紙質病歷用筆顏色不符合規(guī)定、電子病歷打印件不符合規(guī)范要求 -0.5分/處 | ||||||||||||||||||
用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。急診病歷、病危患者的病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘。 | 記錄不符合要求 -0.5/處 | ||||||||||||||||||
除上述條款中特別標注的手寫簽名扣分項以外，其他部分的電子病歷打印件應手寫簽名。 | 缺手寫簽名 -0.5/處 | ||||||||||||||||||
備注：
1、住院時間24小時內的病歷，在保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的基礎上，遵照原衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的相關規(guī)定，可以采用2015年安徽省最新版《病歷書寫規(guī)范》中的24小時內入出院記錄格式書寫。
2、24小時內病歷歸檔內容包括：住院病案首頁、入出院記錄、醫(yī)患溝通及各項知情同意書、手術病歷應有圍手術期管理的相關記錄、各種檢驗及檢查報告單、體溫單、醫(yī)囑單、入院告知書、護理記錄、住院通知書等。
3、住院時間超過24小時的病歷，按常規(guī)病歷書寫。
3.住院護理文書質量評分細則（總分100分，折算10分） | ||||||
檢查項目 | 序號 | 檢查項目 | 標準分 | 減分標準 | 減分 | 減分 理由 |
一、體溫單（25分） | 1 | 項目填寫完整、正確 | 3 | 項目填寫不完整、錯誤每處扣1分 | ||
2 | 藥物皮試陽性或藥物過敏史有記錄 | 3 | 體溫單未見過敏記錄扣1分 | |||
3 | 患者不在時在相應欄內寫外出；拒測者寫拒測 | 2 | 未寫外出、拒測每次扣0.5分，1周內無1次監(jiān)測記錄者扣2分 | |||
4 |
| 3 | 不合要求每一處扣1分 | |||
5 | 體溫≥37.5℃、大手術、病危者每日3次準確測試繪制 | 3 | 少1次扣1分 | |||
6 | 體溫≥38.5℃者，必須有降溫體溫；降溫后體溫不降/上升者，有護理記錄 | 3 | 少一次扣1分 | |||
7 | 醫(yī)囑qd、bid測血壓者記錄在體溫單上 | 2 | 少一次扣0.5分 | |||
8 | 每周測體重、血壓1次，“臥床”標志與實際病情相符 | 3 | 少1次扣1分 | |||
9 | 出入液量記錄準確，單位完整 | 3 | 漏記錄或統(tǒng)計不準確一處扣1分，單位不完整的一處扣1分 | |||
二、 醫(yī)囑單（20分） | 10 | 長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑執(zhí)行要規(guī)范 | 10 | 1條用藥醫(yī)囑未執(zhí)行扣10分，皮試醫(yī)囑無結果扣10分,皮試醫(yī)囑1人簽名或代簽名扣2分；簽署時間有誤扣1分。 | ||
11 | 搶救及特殊用藥等須在30分鐘內執(zhí)行，有規(guī)范的執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名 | 10 | 未按時執(zhí)行扣10分 | |||
三、 輸血單（6分） | 12 | 輸血要交叉核對，簽名完整，輸血時間與醫(yī)囑單、護理記錄單相符 | 6 | 漏查對簽名或醫(yī)囑漏簽名扣2分，時間與記錄不相符扣2分，簽名潦草1次扣1分，醫(yī)囑1人簽名或代簽名扣2分，輸血前、中、后未按規(guī)范記錄者，少1處扣1分 | ||
四、 入院評估單（10分） | 13 | 項目完整、準確；簽名及時，規(guī)范 | 2 | 漏填或錯填1處扣1分 | ||
14 | 入院評估單在本班內完成 | 1 | 未按時完成扣1分 | |||
15 | 評估準確，與患者實際情況相符 | 5 | 1項不符扣1分 | |||
16 | 有問題必須有護理計劃 | 2 | 少1個計劃扣1分，計劃與實際病情不符扣1分 | |||
五、 住院患者護理記錄單（20分） | 17 | 項目填寫完整、時間記錄準確、字跡清楚 | 2 | 1處未填寫扣1分，填寫錯誤/涂改扣1分 | ||
18 | 用醫(yī)學術語，語句簡練 | 3 | 未用醫(yī)學術語1處扣1分，語句不簡練扣1分，錯別字1處扣1分 | |||
19 | 護理記錄及時、準確、客觀，按PIO程序記錄 | 15 | 主要癥狀、體征及護理措施未記錄，每項扣2分，病情變化未及時記錄，每次扣5分；未按PIO程序記錄扣2分 | |||
六、 手術護理記錄單（10分） | 20 | 項目填寫完整正確 | 4 | 1處未填寫或填寫錯誤扣1分 | ||
21 | 手術物品清點書寫規(guī)范，程序符合要求 | 5 | 未填寫扣2分，不符合要求扣1分 | |||
22 | 護士簽名完整、規(guī)范 | 1 | 潦草扣1分，漏簽名扣1分 | |||
七、交接、評估單、告知書 | 23 | 患者轉運交接單 | 3 | 1處未填寫或填寫錯誤、交接不規(guī)范、漏簽名各扣1分 | ||
24 | 跌倒墜床、壓力性損傷、ADL風險評估單 | 4 | 少1項評分扣1分，評估一處不準確扣1分 | |||
25 | 特殊告知書（約束、PICC等） | 2 | 缺項扣1分，未簽名扣1分 | |||
合計 | 100 | |||||
備注:
①醫(yī)囑單
電子醫(yī)囑：PDA掃描者以掃描執(zhí)行為準；無PDA掃描者以護士執(zhí)行醫(yī)囑時間為準，每張醫(yī)囑單上設總簽名。
紙質醫(yī)囑：同一時間段下達多項醫(yī)囑，上下醫(yī)囑護士簽時間、姓名，中間打“〃”即可。臨時用藥醫(yī)囑中同時下多項/組醫(yī)囑，護士需逐項/逐組簽時間、姓名，如果無特殊用藥，可寫續(xù)加、簽名，中間不能打“〃”。
②住院患者護理記錄
根據病情變化進行記錄；一級護理下病重者（二級護理不得下病重醫(yī)囑），記錄在相應的護理記錄單上，2天記錄1次，有病情變化隨時記錄。
三、病歷質量評級條款
（一）丙級病歷18條(一份病歷中存在三項及以上乙級病歷條款者，或存在一項丙級條款者，則評定為丙級病歷。)
1.首頁和病歷中診斷、手術及操作名稱部位錯誤；
2.缺入院記錄或未在患者入院后24小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；
3.缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；
4.輸血（包括備血）病歷中缺輸血前檢查報告單（應包括乙肝五項、丙肝、梅毒、HIV檢查項目）；
5.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術缺術前討論記錄，或術者（主刀）未參加討論（請外院專家手術者，應將院外專家會診意見記錄在內）；
6.缺手術記錄或未在術后24小時內完成；
7.缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書（含條形碼）；
8.缺麻醉術前訪視記錄、缺麻醉記錄、缺麻醉術后訪視記錄（術者實施的局麻手術除外）；
9.缺手術風險評估記錄、缺手術安全核查記錄；
10.體腔內手術缺手術物品器械清點記錄；
11.缺醫(yī)囑單（包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑）、病危患者缺病危護理記錄單等以及必備醫(yī)療文書的整頁缺失；
12.手術、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,缺醫(yī)療知情同意書或知情同意書缺任何一方簽名；
13.具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署知情同意書，病歷中缺授權委托書；
14.缺出院記錄或未在病人離院前完成；
15.缺死亡記錄或未在患者死亡后24小時內完成；
16.缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內完成；
17.產科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯誤；
18.涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤。
（二）乙級病歷16條（一份病歷中存在一項乙級病歷條款者，則判定為乙級病歷)
1.缺搶救記錄或未在搶救結束后6小時后據實補記（患者放棄搶救除外）
2.缺轉科記錄（包括出科記錄、入科記錄）；
3.缺階段小結；
4.缺有創(chuàng)診療操作記錄；
5.沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等病歷中缺疑難病例討論記錄；
6.病危（重）患者缺病危（重）通知書；
7.有會診醫(yī)囑缺會診單（包括會診單缺會診內容）；
8.患者入院后48小時內缺主治或主治以上醫(yī)師的首次查房記錄；
9.患者入院后72小時內缺科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄；
10.特殊、重大、新手術缺由科室申請并報醫(yī)務處（科）審批報告單；
11.請院外專家會診或手術缺由科室申請并報醫(yī)務處（科）審批報告單；
12.缺術后首次病程記錄；
13.知情同意書非患者本人簽名，與授權委托書被授權人簽名不一致；
14.醫(yī)囑缺簽名：
（1）紙質手寫病歷，如數條醫(yī)囑時間節(jié)點相同、開具醫(yī)師相同，可以采取上下封口簽名及中間數條醫(yī)囑用“〃”標識。如缺上下封口簽名及中間數條醫(yī)囑簽名處缺“〃”標識均為乙級病歷。
（2）因條件限制，尚未使用電子簽名進行身份認證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名，也可采取每頁醫(yī)囑下方設治療組長、責任護士總審核手寫簽名。如缺手寫簽名為乙級病歷。
15.死亡病歷中缺《居民死亡醫(yī)學證明書》存根聯；或醫(yī)院檔案管理部門調取不到該死亡病人的《居民死亡醫(yī)學證明書》存根聯。
16.死亡病歷中患者死亡時間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護理記錄單、居民死亡醫(yī)學證明書、死亡病例討論記錄等處的死亡時間記錄不一致）。
